PROTESE OCULAR
OBSERVAÇÃO: Trabalho publicado na Revista de Oftalmologia do Instituto Pedino Burnier-Campinas
RAUL GONÇALVES PAULA
Oftalmologista do Hospital de Olhos de Bauru-SP
Ex-residente do Penido Burnier-Campinas-SP
Mestre em Oftalmologia pela USP-Ribeirão Preto-SP
ERCILIA MORTARI PAULA
Ocularista do Hospital de Olhos de Bauru-SP - CRO .9298
THIAGO MORTARI G. PAULA
Doutorando quinto ano da Faculdade de Medicina de Alfenas-MG
RESUMO
Introdução: prótese ocular é uma das mais relevantes modalidades da prótese buco-maxilo-facial. Seu desenvolvimento iniciou-se na antiguidade, através das civilizações egípcia e romana, prosseguindo no período da Renascença, pelos feitos obtidos por Ambroise Paré. No século XVIII, o desenvolvimento técnico e artístico das próteses confeccionadas em vidro foi aprimorado na França, Itália e Alemanha, onde se destacou Ludwig Muller Uri. Durante e devido, as grandes guerras mundiais, iniciou-se a confecção da prótese ocular em vidro na América do Norte, sem sucesso, sendo posteriormente desenvolvida a técnica de confecção em resina acrílica, que preserva até hoje os mesmos conceitos básicos. A evolução da técnica de confecção, dos materiais utilizados e novas propostas para facilitar e aprimorar o processo de manufatura da prótese ocular persistem até os dias atuais, objetivando melhorar a estética e a função das mesmas.
Palavras-chave: Olho artificial; prótese maxilo-facial; História, anoftalmia, ocularista.
ABSTRACT:
INTRODUCTION:The ocular prosthesis is one of the most important modalities of the buco-maxilo-facial prosthesis. Its development began during the antiquity, from the Egyptian and Romancivilizations, continuing in the Renascença, for the facts obtained by Ambroise Paré. In the century XVIII, the technical and artistic development of the prostheses made in glass wentaprimorado in to France, ltaly and Germany, where Ludwig Muller Uri stood out. During and due the great world wars, the making of the ocular prosthesis in glass began in NorthAmerica, without success, and later, the technique of making of the same ones was developed in acrylic resin, that preserves the same basic concepts even today. The evolution of the making technique, of the used materiais and new proposed to facilitate and aprimorar the process of manufacture of the ocular prosthesis persists to the days with the objective of improving the aesthetics and the function of the same ones. Purpose: to propitiate historical and technical knowledge on ocular prosthesis. MATERIAL AND METHODS: Literature revision and experience institutional.CONCLUSION: THE knowledge of the aspects technical, historical and psychological in the making and adaptation of an ocular prosthesis is from highest importance to the eye specialist, that should maintain an interaction with the ocularista in the sense of reaching the objectives of a good adaptation, avoiding and minimizing local and psychological complications to the patient, the short and long term
Key-words: artificial eyes, prosthesis maxillo facial, History, anofthalmic, ocularist.
OBJETIVOS:
O objetivo deste trabalho é proporcionar conhecimentos relevantes sobre a interação do oftalmologista com a ocularista e destes dois com o paciente usuário da prótese ocular.
INTRODUÇÃO:
OLHO DE VIDRO! Já foi assim, hoje a resina acrílica, as mesmas utilizadas na confecção de dentes, tomaram o seu lugar. O termo ocularista é utilizado para designar o profissional que confecciona prótese ocular e o termo anaplastologista seria o profissional que confecciona próteses orbitárias e faciais.
Sabemos que uma cavidade anoftalmica terá pela frente uma seqüência de complicações que terá suas manifestações dependendo do período de aparecimento da mesma. Nas crianças, onde a formação da órbita ainda não se completou, a ausência do bulbo ocular levará a uma órbita pequena, com fundos de saco rasos e aspecto estético que comprometerá a socialização desta criança. Nos adultos, uma cavidade mal conduzida proporcionará, além do aspecto estético, complicações como entrópio, fundos de saco rasos, secreção conjuntival crônica e a síndrome da cavidade anoftalmica.
A construção de olhos artificiais era conhecida dos gregos e romanos, que utilizavam metais e pedras preciosas. A forma que é utilizada até hoje nos olhos de vidro se deve a Fabrizio D'Aquapendente. A França, Boemia e Veneza dominaram por muito tempo a fabricação de olhos de vidro. Mas foi Ludwig Muller Uri que vivia na Thuríngia, cidade de lauscha na Alemanha, quem promoveu uma grande evolução na confecção de olhos de vidro. Fabricava olhos para bonecas com tanta perfeição que foi solicitado um exemplar para ser usado em paciente. O domínio da técnica e a qualidade do cristal empregado produziram uma prótese com bom resultado. Desde então, a Alemanha passou a liderar a fabricação e a exportação desses olhos, cujo segredo passava de pais para filhos não havendo no mundo quem os igualasse, seja na qualidade do vidro, seja na perfeição das cores ou na naturalidade da prótese.
Após a segunda guerra Mundial, os cirurgiões dentistas introduziram a resina acrílica na confecção das próteses oculares.
A verdade é que o paciente com a ausência de um olho tem a sua autoestima comprometida e a confecção da prótese ocular restabelece sua autoestima e ainda serve para conservar anatomicamente os anexos oculares (pálpebra, cílios, etc). A sua ausência, denominada de cavidade anoftalmica, acaba levando à atrofia dos tecidos da órbita, como já foi dito.
A perda do globo ocular por trauma, fatores congênitos ou associados a enfermidades, acarreta inúmeros problemas ao paciente. Essa perda pode causar alterações de ordem funcional, estética, pessoal e interpessoal, pelo fato das pessoas enxergarem de forma diferente os portadores da lesão.(CYRILLO, 1987).
A mutilação provocada pela perda do globo ocular ocasiona sérios efeitos psicológicos sobre o paciente. Perda de auto-estima, medo de uma repulsão e rejeição pode persuadir o paciente a fugir de uma interação social (FONSECA, 1987).
Sabe-se que as doenças orgânicas freqüentemente afetam o psíquico do paciente, e no caso dos olhos isto é muito mais evidente, pois esses não são somente um instrumento de percepção que permite orientação, mas também um importante fator na psicodinâmica do indivíduo devido a grande participação que tem no relacionamento humano (FONSECA, 1987).
A prótese ocular tem como principal objetivo reconstruir a estética da face, mas também promove a sustentação e a tonicidade muscular da pálpebra superior, dirige o lacrimejamento ao seu ducto fisiológico e evita, dessa forma, o empastamento de cílios, a secura da conjuntiva, e as atresias das pálpebras por falta de função, bem como protege a mucosa cavitária de detritos e poeiras (MORONI & MORONI, 1999).
De acordo com Silva et al. (1994), um dos fatores primordiais para o portador de uma prótese ocular é a sua dissimulação, de forma que ela possa passar despercebida na sociedade em que ele vive.
É o que devemos buscar. Uma prótese bem confeccionada, bem adaptada para evitar complicações oftalmológicas e psíquicas no indivíduo, mantendo-o interagido no meio em que vive como se fosse apenas portador de visão monocular. (foto 6 )
MATERIAIS E MÉTODOS:
Utilizaremos uma revisão histórica da utilização da prótese ocular e seus aspectos psicológicos e oftalmológicos.
ASPECTOS HISTÓRICOS:
Nas manifestações artísticas iniciais do homem, não se denotava importância à representação dos olhos, sendo seu crescimento observado, paralelamente ao desenvolvimento da pintura e da escultura.
Vários materiais foram utilizados para reproduzir o globo ocular, ligados à localização e cultura dos povos. Nas regiões litorâneas foram utilizados produtos provenientes do mar e tribos indígenas confeccionavam olhos em resina vegetal para enfeitar seus mortos. FONSECA & ROSE(1987).
FONSECA et aI.(1987) relataram o interesse das civilizações babilônia e suméria em intervenções cirúrgicas do globo ocular e, na história dos Incas, Maias e Astecas encontram-se referências à confecção de olhos artificiais para ornar suas esculturas. Peças, imitando olhos humanos, foram encontradas em múmias egípcias e, essa prática não ficou restrita aos egípcios, sendo encontrados olhos feitos em madrepérola e hematita em múmias Astecas e Incas. Segundo KELLEY, egípcios removiam os olhos dos mortos, e incluíam nas cavidades anoftálmicas, pedras preciosas para simular a íris.
Olhos artificiais fabricados para pacientes vivos teriam sido elaborados por egípcios e romanos a partir do século V a.C., de modo a recobrir as cavidades anoftálmicas. Segundo FONSECA et. al. (1987), no ano 500 a.C. peças em cerâmica pintadas, representando olhos e pálpebras, eram coladas nos pacientes por sacerdotes egípcios. Os autores denominaram epíteses as primeiras próteses confeccionadas e adaptadas sobre a região mutilada com a finalidade de proteger e dissimular a lesão; e anapleroses aquelas intracavitárias, surgidas posteriormente.
0lhos artificiais cobrindo o globo ocular perdido datam de antes do reinado de Ptolomaeus Philaadelphios, rei do Egito (283-247 a.C.), e consistiam de lâmina metálica sobre a qual era realizada a pintura de um olho. Esta lâmina era usada externamente, afastada dos tecidos, e denominada ekblephara ou sobre as pálpebras sendo então chamada de hypoblephara. De acordo com FONSECA & RODE(1974), Ambrose Paré foi o primeiro pesquisador a descrever o ekblephara e o hypoblephara.
Após a confecção por Ambroise Paré de uma prótese ocular em forma de globo (em ouro ou prata), com esclera e íris pintadas em porcelana, iniciou-se a prótese funcional. A prótese intra-cavitária construída por Paré, era metálica e composta de duas faces convexas soldadas. A superfície externa era coberta por uma camada de esmalte e caracterizada para simular vasos sanguíneos e a íris. O hypoblephara inicialmente era uma concha de metal esmaltada ou pintada, usada sobre o olho atrofiado, uma vez que a enucleação não era prática comum até a metade do último século. Posteriormente passou a ser confeccionado em porcelana ou vidro.
Durante o século XIX, oculistas franceses eram considerados expoentes em sua área e cobravam caro pelos seus serviços, despertando o interesse de outros países, sobretudo a Alemanha, a investir na produção da prótese ocular. Desta forma, Ludwig Muller Uri, hábil na confecção de olhos de vidro para bonecas, passou a utilizar seu talento na produção de olhos artificiais para pacientes. Após anos de pesquisa e treinamento, Muller Uri tornou-se melhor fabricante de olhos artificiais que os ocularistas franceses, iniciando a indústria germânica e a dinastia da família Muller neste oficio, que durou até o surgimento das próteses confeccionadas em resina acrílica. FONSECA & RODE (1974)
Em 1851, nos EUA, introduzindo a fabricação dos olhos em vidro neste país, se estabelece a firma NAGER & GOUGELMAN. FONSECA & RODE(1974)
Por volta de 1892, Snelley, com a ajuda dos irmãos Muller, produziu uma prótese oca em vidro, denominada Reform Eye a qual consistia de duas conchas unidas, com espaço entre elas, sendo mais espessas, o que eliminava muitas das desvantagens da prótese em concha.
Visando a melhoria estética e funcional das próteses oculares, Taylor, Milauro e George Prescott, de acordo com FONSECA & RODE(1974), tentaram inserir modificações na técnica de confecção das mesmas. Taylor, em 1922, desenvolveu uma técnica na qual diferentes camadas produziam efeito óptico de variação do diâmetro pupilar. Milauro, em 1927, empregou olhos artificiais de diferentes tamanhos, sem a íris, a qual era adaptada e fixada por adesivos, quando o paciente ia usar a prótese.
Em 1936, George Prescott modificou a forma da borda inferior da prótese, melhorando sua adaptação no fórnix inferior, obtendo mais conforto para o paciente e diminuindo a secreção lacrimal.
O grande impulso na evolução da prótese ocular veio com a Segunda Guerra Mundial quando a importação das próteses oculares em vidro confeccionadas na Alemanha estava impedida para os aliados. FONSECA et al(1987); FONSECA & RODE(1974)
Nessa época, o metil-metacrilato vinha sendo usando na confecção das próteses totais, sendo bem tolerado pelos tecidos.Segundo FONSECA et al(1987); FONSECA & RODE(1974), a primeira prótese ocular em acrílico teria sido confeccionada por Clarkson, na Inglaterra. A técnica, embora rudimentar na época, impressionou. Dietz, Witz e Erpf, militares do exército, bem como Niiranen da marinha americana, que desenvolveram uma técnica baseada nos conhecimentos da prótese dental, a qual, na essência, permanece praticamente a mesma até hoje. As próteses em vidro por serem de confecção extremamente trabalhosa, padronizadas quanto à forma e à cor, mobilidade reduzida, desde o advento da resina acrílica tiveram seu espaço cada vez mais restrito.
O vidro, quando atacado pelo fluoreto existente na lágrima, toma-se opaco e áspero, havendo necessidade de substituição da prótese, em média, a cada dois anos. FONSECA et al(1987); FONSECA & RODE(1974)
A resina acrílica se constitui em material fácil de trabalhar e embora a confecção das próteses exija uma profissional protética com razoável habilidade, as mesmas apresentam maior mobilidade, individualização quanto à forma e cor e não são atacadas pela secreção lacrimal. No entanto necessitam de polimento a cada seis meses para manterem sua superfície lisa e livre de ranhuras, que podem provocar conjuntivite traumática com conseqüente aumento de secreção conjuntival.
A preocupação em obter mobilidade da prótese, através de melhor adaptação ao coto muscular, levou Erpf, Niiranen e Dietz a preencherem totalmente a cavidade partindo da moldagem prévia da mesma. Deste modo, as próteses de estoque foram sendo abandonadas e as individualizadas, começaram a ser confeccionada também, para globos parcialmente vazados ou opacificados e em casos de implantes muito volumosos (Segundo RODE & RODE(1980)
Moldar uma prótese propicia melhor resultado cosmético, tanto em relação à cavidade quanto à abertura da fenda palpebral, posicionamento dos cílios, da pupila e dos detalhes da esclera. Já tivemos paciente que pediram para que colocássemos um pterígio na prótese pois queria que ficasse como seu olho original.
Erpf foi o primeiro profissional a produzir uma prótese ocular em acrílico. De acordo com FONSECA et al.(1987), na América do Sul, no Chile, destacaram-se Meissner e Monsalves que criaram a escola de prótese ocular na cidade de Concepcion. Leopold Panatt, também chileno, da cidade de Santiago do Chile teve importante papel no desenvolvimento inicial da prótese ocular em resina acrilica.
No Brasil Wilson Tupinambá, Eurico Kramer de Oliveira e Gaspar Soares Brandão do Rio Grande do Sul, Gemaque Álvaro da região norte e Gamboa Varella do nordeste, foram precursores no desenvolvimento da prótese ocular. FONSECA et al.(1987)
CONFECÇÃO DA PRÓTESE:
A confecção de uma prótese ocular moldada e personalizada requer passos que vão desde a moldagem em alginato da cavidade até a última camada de acrílico sobre a prótese e seu polimento final. Anotações da cor da esclera(algumas mais amareladas e outros mais azuladas), quantidade de vasos sanguineos, cor da íris e seus detalhes e incluindo fotos digitais são alguns dos artifícios que utilizamos na início da confecção da prótese ocular.(foto 1) Veja alguns passos:
PASSOS EM ALGINATO E CERA
1-Primeiramente molda-se com alginato a cavidade do paciente, após a retirada, coloca-se o molde no gesso (numa mufla com gesso (pedra). (foto 2)
2- Retira-se o alginato da mufla e preenche com cera.(foto 2)
3- Inicia-se a confecção da Íris, pintura e acrilização.(foto 5)
4- Feita a prótese em cera, coloca-se no paciente para a centralização da Íris.(foto 3)
PASSOS COM RESILA ACRÍLICA OFTÁLMICA
5- Prepara-se a mufla devidamente com gesso pedra utilizando a prótese em cera já confeccionada e vazamos. Depois, inserimos a massa acrílica sobre o botão iriano na depressão guia no fundo da mufla. Há quem prefira forno microondas e neste caso deve-se utilizar muflas especiais.(foto 3)
6-Deixar polimerizar durante 2(duas) horas, em banho maria. O uso da panela de pressão com 80 libras evita a formação de bolhas.(foto 3)
7- depois retiramos a prótese e fazemos ranhuras nela e colocamos os detalhes como veias, manchas azuladas e outras....(foto 4)
8- Cobertura final com a resina acrílica transparente, e levamos novamente em banho Maria por duas horas.(foto 4 )
9- Polimento final. (foto 4 )
DISCUSSÃO
A prótese exerce dupla função, pois de um lado devolve ao paciente sua auto-imagem e auto-estima, possibilitando sua reintegração psicossocial, enquanto por outro lado, pode tornar-se um instrumento que afasta a possibilidade da perda ser vivenciada em sua totalidade, contribuindo para que esses indivíduos adotem atitudes de repressão diante da realidade instalada. Não há relação direta entre o resultado estético obtido com o grau de satisfação do paciente. O preconceito é outro fator importante, pois pode interferir ou não na reabilitação do sujeito, dependendo do comportamento que apresente diante da sociedade. Botelho e al.(2003)
A prótese ocular é um instrumento de reabilitação de quatro aspectos distintos: anatômico, estético, pessoal e interpessoal. Segundo os aspectos anatômico e estético, a prótese restabelece o conforto estético proporcionando re-inserção sócio-cultural, uma vez que a lesão está localizada na face sendo supervalorizada por todas as culturas e grupos sociais. Quanto ao aspecto pessoal, ela pode recuperar todo sentimento, sensações, idéias, imagens e valores que o indivíduo possui. A pessoa que perde um órgão sofre modificações bruscas em sua vida, afetando diretamente seu comportamento e a maneira de agir. A prótese faz com que as pessoas não vejam o portador de lesão ocular como tal e, portanto, não demonstrem sentimentos de compaixão ou repulsa, já que reagem e interagem naturalmente com esses indivíduos, não comprometendo seus relacionamentos interpessoais.
Botelho e al.(2003) referem em seu trabalho que a maior incidência de anoftalmia adquirida (47%) está na faixa etária de 0 a 6 anos. Setenta por cento dos pacientes estão em processo de elaboração da perda (n=21) e os mecanismos de defesa mais utilizados em face da situação instalada foram racionalização, repressão, negação e deslocamento. Trinta por cento aceitam a realidade atual. Após o evento desencadeador 37% manifestaram estado depressivo, tendo desaparecido os sintomas em 64% deles. Sessenta por cento adaptaram a prótese ocular logo após o tratamento cirúrgico ao passo que 40% adaptaram-na 2 ou mais anos após o elemento desencadeante. Esteticamente 70% estão satisfeitos ao passo que 30% estão insatisfeitos. Cinqüenta e três por cento revelam auto-estima rebaixada e 37% auto-imagem distorcida.
Botelho e al.(2003) Concluem que a integração entre os vários elementos da equipe multidisciplinar constituída por cirurgiões, protéticos, psicólogos e o apoio da família é fundamental durante todo o processo de luto instalado pela perda. Atitude positiva para com a pessoa acometida facilita a vivência da perda em sua totalidade, o que proporcionará a reestruturação dos aspectos interpessoais e reintegração psicossocial da pessoa, pois os recursos de enfrentamento delas estarão fortalecidos. Botelho e al.(2003)
Os fatores pessoais que facilitaram a aceitação da prótese foram os sentimentos de valia, crenças e valores positivos acerca da situação e de si mesmos, determinação e coragem, enquanto os fatores pessoais dificultadores foram principalmente os sentimentos de autopiedade, sensação de desvalia ou inutilidade, idéias de aniquilamento e imagens distorcidas dessa nova realidade. Botelho e al.(2003)
A pessoa que é acometida na infância por uma deficiência visual, terá mais chances de reintegrar-se totalmente à vida do que aquele que sofre um corte abrupto das suas atividades em outra fase do desenvolvimento, já que terá que re-significar suas cognições dali em diante. Durante a infância a aceitação da deficiência é maior, devido ao convívio precoce com as limitações desencadeadas pela falta da visão e sua integração no processo de modificações naturais do desenvolvimento. Botelho e al.(2003)
A perda instalada durante a adolescência e idade adulta dificulta o processo de elaboração da nova realidade, pois há uma compreensão total da dimensão da realidade e a tendência, muitas vezes, de significá-la como o fim de uma vida normal, sem nenhuma manifestação de enfrentamento dessa realidade. Botelho e al.(2003)
A omissão da falta do bulbo ocular gera, na maioria das vezes, o medo de exclusão, repulsa, estigma ou ainda o sentimento de inferioridade. A união e interação dos indivíduos são baseadas no olhar mútuo e a interação de um olho com outro, termina no momento em que a direção da função é perdida. Assim, o desconforto pela diferença leva uma pessoa a olhar para o chão evitando o olhar do outro. Botelho e al.(2003)
Quanto à perda do órgão explicitamente, não houve prejuízo profissional, pois as pessoas não contam que não têm o globo ocular nessas situações. Quanto à estética, muitas vezes há prejuízo sim, principalmente quando o cargo a ser preenchido requer boa aparência. Outros fatores que podem influenciar as relações profissionais são: a crença que o empregador tem de que empregar um deficiente físico pode lhe trazer complicações no andamento da empresa, por esse precisar sair do serviço para acompanhamento médico constante ou simplesmente o preconceito de empregar um deficiente físico. Fatos estes que atualmente vem mudando por mudanças legais e comportamentais. Botelho e al.(2003)
A família deve ser considerada dentro do contexto da deficiência, pois esta não atinge apenas o sujeito, mas também a todos os seus membros. A deficiência que acomete um membro de uma família pode desencadear desorganização e ruptura enquanto em outras pode haver reorganização e fortalecimento. Perdas são invariavelmente associadas a castigos por coisas que se fez ou deixou de fazer na vida, havendo necessidade de atribuir culpa a alguém. E a família, como se verificou, se sente culpada muitas vezes pela perda que o ente adquiriu, sentindo-se agredida pelo próprio paciente e impotente diante de seu sofrimento. Assim, superprotegem o familiar num acúmulo súbito de atenção, tentando perdoarem-se dessa situação, inibindo seu desenvolvimento e inferindo-lhe o sentimento de que é doente. Botelho e al.(2003)
A família ainda pode marginalizar o ente acometido, considerando-o frágil, deixando-o agir apenas por ordens e afastando-o da possibilidade de integração sócio-familiar. Assim, a pessoa formará seu autoconceito negativamente em virtude do seu desenvolvimento ter sido comprometido, enquanto uma atitude familiar contrária possibilita um autoconceito positivo, já que o relacionamento é revestido de autoconfiança, proporcionando auto-estima elevada. Botelho e al.(2003)
Quanto ao relacionamento com amigos, os pacientes tanto puderam perceber aqueles que se afastaram após o acontecimento, como os que se aproximaram ainda mais. Os pacientes relatam este último como sendo amigos de verdade, para todos os momentos, sejam estes alegres ou tristes.
A participação da equipe multidisciplinar é indispensável para que o indivíduo se fortaleça na elaboração da perda. Com o auxílio de especialistas em cirurgia plástica ocular, protéticos e psicólogos pode se conseguir a reabilitação, pois somente após o paciente voltar a sentir, fazer e experimentar como antes é que se pode considerá-lo psicologicamente reabilitado.Botelho e al.(2003)
Pode haver a ocorrência de falhas durante o processamento das próteses oculares e posteriormente durante a função. Estas falhas, muitas vezes, estão diretamente relacionadas com a estética final das próteses.
A ocorrência de porosidades e alteração dimensional das próteses oculares são fatores de suma importância no que diz respeito à durabilidade das mesmas. Segundo Goiato et al. (2000), a ocorrência de porosidades compromete o tempo de uso e a resistência, inviabiliza o uso da prótese pelo trauma causado por contato, irrita a mucosa devido ao acúmulo de microrganismos e matéria orgânica, dificultando a higienização.
A alteração dimensional acarreta perda de adaptação da prótese com os tecidos circundantes e diminuição de retenção. Muitas variáveis influenciam a ocorrência de alteração dimensional nas resinas para confecção de próteses distintas, tais como: sistema monômero x polímero, proporção pó/líquido, expansão e contração térmica tanto da resina acrílica quanto do gesso, perda e absorção de água, pressão no ato da prensagem, pressão interna, tamanho e espessura da peça e método de polimerização. Goiato et al. (2000)
Buscando o aprimoramento da prótese ocular, novos materiais tem sido propostos para a confecção das mesmas. GARDNER et al, propuseram a utilização do polivinilsiloxano na etapa final de cicatrização da prótese com o intuito de diminuir a etapa laboratorial do polimento final; VARELLA, propôs um lençol de poliuretano na porção posterior da prótese ocular a fim de evitar um desgaste necessário para obter-se o polimento adequado. Goiato et al. (2000)
Resende, classificou as oftalmopróteses em: cirúrgicas (confeccionadas antes da cirurgia para manter e modelar a loja cirúrgica, não possuindo nem íris, nem esclera); provisórias ou pós-cirurgicas (confeccionadas algumas semanas após a cirurgia, assim que a cavidade possa ser moldada); restauradoras (confeccionadas após o paciente ter-se adaptado à prótese provisória); industrializadas (encontradas nas ópticas e fornecidas por fábricas) e, individualizadas (obtidas através de moldagem da cavidade anoftálmica e confeccionadas de acordo com as características individuais do paciente). Goiato et al. (2000)
Comparando as próteses ocas com as convencionais, Rode observou que as primeiras apresentavam maior amplitude de movimentos e não deprimiam a pálpebra inferior, estando indicadas para cavidade volumosas. E indicada nos casos de globos oculares parcialmente vazados ou opacificados, ou ainda em casos de implantes de grande volume, têm formato de lente e recobrem totalmente o globo alterado. Rode( 1975 )
Citando CARVALHO & ROSÉ, a prótese de recobrimento seria apenas uma prótese em concha mostrando apenas a íris caracterizada e a porção correspondente à esclera em resina acrílica incolor, reproduzindo a caracterização natural do globo atrofiado e sem alteração cromática da esclera. É indicada quando a íris e esclera não foram afetadas quanto à cor. Rode( 1975 )
Para Mustardé, o fórnice inferior é mais importante do que o superior; ele deve se constituir num receptáculo suficientemente profundo e firme para o peso da prótese, enquanto que o superior atua no equilíbrio da anaplerose. Maia( 1997)
Um dos obstáculos encontrados na confecção de uma prótese ocular é discernir qual a técnica de moldagem conveniente para o sucesso final, pois os autores moldam a cavidade anoftálmica com várias técnicas: de injeção com seringa ou de NIIRANEN, de moldeira de estoque ou de OLIVEIRA e de moldeira individual ou de REZENDE e, dependendo dos resultados da mobilidade, elege-se a mais adequada para a feitura da prótese ocular. Essa mobilidade da prótese depende da individualidade que tem como característica fundamental a moldagem da cavidade anoftálmica. Maia( 1997)
A moldagem, sendo feita corretamente e para um determinado paciente, permite uma justaposição da aloplastia com todo o coto remanescente, facilitando, dessa maneira, a movimentação, que é o mais importante requisito da estética, pois induz o disfarce da prótese. Maia( 1997)
Vários são os requisitos que contribuem para a dinâmica do bulbo ocular como, por exemplo: moldagem, delimitação correta nos fórnices, peso, uso de lubrificantes, cirurgia, implante, enxerto etc. Maia( 1997)
CARVALHO diz que a mobilidade é o fator mais importante de disfarce de uma prótese ocular porque, ao conversarmos com uma pessoa portadora de uma dessas próteses, percebemos a aloplastia se esta permanecer estática ou se possuir pequena movimentação. Maia( 1997)
A técnica de moldagem é ainda mais importante nas cavidades atresiadas, porque ela consegue, através de modeladores, melhorar a recepção pelos tecidos da peça protética, pois seria difícil acomodar uma prótese de estoque nessas diminutas cavidades. Maia( 1997)
Alterações dos cílios foram observadas em 70,7% dos portadores de cavidade anoftálmica. As alterações mais encontradas foram a ptose dos cílios (24,4%), diminuição do número (19,5%), tricomegalia (19,5%), triquíase (14,6%) e entrópio (17,0%).
Narikawa et al. (2007)
O fator etiológico para a existência das alterações dos cílios poderia ser o fato das pálpebras não possuírem com a prótese externa o mesmo contato que possuem com o bulbo ocular, resultando em estase de secreções nas glândulas que se localizam nas pálpebras e conseqüente inflamação e/ou infecção. Outro ponto a se considerar seria o fato da prótese externa provocar trauma constante para as estruturas palpebrais. E ainda, manipulação excessiva da prótese poderia provocar alterações palpebrais, dentre elas as que ocorrem nos cílios. Narikawa et al. (2007)
Embora a prótese ocular seja, quase sempre, confeccionada a partir de um molde da cavidade, algum tipo de espaço vazio é observado entre a superfície posterior da mesma e a cavidade. Secreção lacrimal, muco e resíduos, estagnados neste espaço, constituem um meio de cultura para o crescimento bacteriano, determinando uma conjuntivite superficial crônica que parece ser a principal causa da secreção acumulada na cavidade, pálpebras e cílios. Narikawa et al. (2007)
CONCLUSÃO:
O conhecimento dos aspectos técnicos, histórico e psicológicos na confecção e adaptação de uma prótese ocular é de suma importância ao oftalmologista, que deve manter uma interação com a ocularista no sentido de atingir os objetivos de uma boa adaptação, evitando e minimizando complicações locais e psicológicas ao paciente, a curto e a longo prazo.
Referências bibliograficas
- Cyrillo PI. Aspectos psicológicos relacionados aos portadores de lesões oculares e a utilização de prótese. In: Fonseca EPD. Prótese ocular. São Paulo: CIP; 1987. p.181-7.
- Fonseca EP, Rosé MCM. Histórico da prótese ocular. In: Fonseca EPD. Prótese ocular. São Paulo: CIP; 1987. p.17-22.
- Fonseca EP, Rode R. Prótese oftálmica. Ars Curandi Oftalmol
1974 Nov.; 1(5):33-60.
- Moroni P, Moroni PA. Técnica específica simplificada para confecção
de prótese ocular. Rev. CROMG 1999 jan./abr.; 5 (1):47-52.
- Silva DP, Carvalho JCM. Prótese ocular: estudo preliminar de diferentes tintas para pintura de íris. Rev Odontol Universidade
de São Paulo 1994 jan. /mar.; 8(1):71-6.
- RODE, R.; RODE, S.M. Prólese ocular em concha individualizada. Rev. Assoc. Paul. Cir.Dent.,.34: 204-10, mai/jun., 1980.
- Botelho, N. L. P.; Volpini, Marcos; Mota Moura, E. : Aspectos psicológicos em usuários de prótese ocular. Arq. Bras. Oftalmol. vol.66 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2003
- Goiato MC, Rahal JS, Gennari HF, Fajardo RS, Gonçalves WA. Avaliação da alteração dimensional e porosidades em resinas acrílicas entre métodos de polimerização convencional e por microondas.
Rev Fac Odontol 2000 dez.; 42 (2):37-40.
-RODE, R. Prótese ocular oca em resina acrílica. Rev. Fac. Odontol. São Paulo, 13: 55-64, jan/jun., 1975.
- MAIA, F. A. S. et al. Estudo comparativo de técnicas de moldagem da cavidade anoftálmica visando a confecção da prótese ocular. Rev Odontol Univ São Paulo, v.11, p.85-90, 1997.
- Narikawa, S.; Silvana Artioli,S. S.;,Padovani,P. R. P. : Alterações dos cílios em portadores de cavidade anoftálmica. Arq. Bras. Oftalmol. vol.70 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2007
OBJETIVOS:
propiciar conhecimento histórico e técnico sobre prótese ocular. MATERIAL E MÉTODOS: Revisão de literatura e experiência institucional.CONCLUSÃO: O conhecimento dos aspectos técnicos, histórico e psicológicos na confecção e adaptação de uma prótese ocular é de suma importância ao oftalmologista, que deve manter uma interação com a ocularista no sentido de atingir os objetivos de uma boa adaptação, evitando e minimizando complicações locais e psicológicas ao paciente, a curto e a longo prazo
ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO PLANEX EM SEIS OLHOS COM SUPERFICIE IRREGULAR INDUZIDAS POR COMPLICAÇÃO DE CIRURGIA REFRATIVA PARA MIOPIA
Contact Lens Fitting Planex in Six Eyes with Irregular Surface Induced by Complications After Myopic Corneal Refractive Surgery
AUTORES: RAUL GONÇALVES PAULA, VIRGINIA, THIAGO MORTARI GONÇALVES PAULA
PURPOSE: To describe reverse geometry rigid gas permeable (RGP) contact lens fitting in six eyes with irregular surface induced by complications after myopic corneal refractive surgery. METHODS: Reverse geometry RGP contact lenses were fit in eyes that underwent myopic corneal refractive surgery and experienced a reduction in best spectacle-corrected visual acuity Snellen lines postoperatively. RESULTS: All patients reported excellent tolerance and subjective visual quality with the contact lenses. CONCLUSIONS: Reverse geometry RGP contact lens fitting is effective in correcting surgically induced irregular surfaces with improved visual acuity and comfortable wear. These lenses may be the best choice in cases in which surgical retreatment is unfeasible or undesirable.
Key words: corneal topography, radial keratotomy, reverse geometry contact lens
OBJETIVOS: o objetivo deste trabalho é relatar cinco casos(SEIS OLHOS) de adaptação de lentes de contato rígidas gás-permeável(RGP) com desenho de curva reversa(PLANEX) para solucionar a difícil problemática que os pacientes submetidos à cirurgia refrativa, principalmente RK(radial keratotomy ) no passado enfrentam com baixa acuidade visual e que não melhora com óculos.
INTRODUÇÃO:
A cirurgia refrativa tem sido grande destaque não só no meio oftalmológico como em toda a sociedade. Estima-se que mais de 1 milhão de procedimentos cirúrgicos refrativos foram realizados somente nos Estados Unidos no ano de 2000(1). As cirurgias mais realizadas foram: PRK e Lasik.
Face ao grande número de cirurgias e ocorrência de hipocorreções, hipercorreções e astigmatismo, os pacientes podem necessitar novamente de correção visual, como óculos ou lente de contato. Além das complicações acima citadas, têm-se também córneas multifocais e flutuação da visão(2-4). Em estudo feito por Astin e col.(5-6), as lentes de contato levaram a uma melhora da acuidade visual, e em casos de moderado astigmatismo irregular houve significante melhora em relação ao uso de óculos. Nenhuma reação adversa ao uso das lentes de contato foi encontrada. Também em outro estudo(7), mostram que o uso das lentes de contato é em algumas vezes a única alternativa para pacientes com astigmatismo irregular após cirurgia refrativa, levando à melhora da acuidade visual e boa tolerância.
RK é um procedimento cirúrgico que usa incisões corneanas profundas não penetrantes para achatar a região central da córnea e assim reduzindo o grau da miopia. Geralmente são feitas de 8 a 16 incisões na córnea, respeitando 4 mm na região central sendo as incisões espaçadas igualmente e com profundidade de cerca de 90 a 95 % da espessura total da mesma. Estas incisões reduzem a rigidez da media-periferia da córnea e a PIO acaba projetando esta região para frente. O resultado disto tudo é uma redução da curvatura da córnea, sendo o efeito central mais pronunciado. Este achatamento central leva a uma hiperopia com conseqüente redução do grau miópico do paciente.(10)
Hoje em dia, RK é dificilmente utilizada como técnica cirúrgica de eleição, apesar de termos conhecimento de alguns colegas oftalmologistas a utilizarem. O advento de técnicas como PRK(photorefative keratectomy) e LASIK( laser in situ Keratomileusis) com resultados previsíveis e menores taxas de complicações sepultaram a técnica de RK. Muitas complicações foram descritas com a técnica de RK, como perfurações corneanas acidentais, zonas ópticas descentradas, incisões invadindo o eixo visual, crescimento epitelial para dentro do endotélio corneano, ceratites microbianas, inclusive incisional, ruptura traumática do globo e catarata por trauma direto no cristalino durante a confecção das incisões. As complicações visuais incluem redução da visão devido a erro refrativo residual, astigmatismo irregular, flutuação diurna da visão e aumento da sensibilidade ao glare. (10)
MATERIAL E MÉTODOS: descrevemos 5 pacientes (seis olhos) que foram submetidos à cirurgia refrativa, sendo que um deles foi pela técnica de LASIK e os outros quatros casos pela técnica de RK. Casos clínicos:
CASO1: paciente sexo feminino que apresentava cirurgia refrativa pela técnica de RK em ambos os olhos sendo que um deles a acuidade visual era baixa mesmo com a melhor refração obtida .Refr:esf +3,75 e cil - 1,00 75 av = 0,66 e a ceratometria muito plana na região central(foto2)
Foi adaptado uma lente planex com as espeficicações de 35/41 11,4 de diâmetro e graduação de +2,00 D . A acuidade visual obtida foi de 100%.
CASO 2: paciente sexo feminino que apresentava cirurgia refrativa pela técnica de RK em ambos os olhos sendo que um deles a acuidade visual era baixa mesmo com a melhor refração obtida.Refr:esf +5,00 e cil - 2,50 75 av = 0,33 e a ceratometria muito plana na região central(foto 3 )
Foi adaptado uma lente planex com as espeficicações de 35/42 11,4 de diâmetro e graduação de +1,25 D. A acuidade visual obtida foi de 100%.
CASO 3: paciente sexo feminino que apresentava cirurgia refrativa pela técnica de RK em ambos os olhos sendo que um deles a acuidade visual era baixa mesmo com a melhor refração obtida .Refr:esf +0,50 e cil - 0,50 95 av = 0,50 e a ceratometria muito plana na região central(foto4)
Foi adaptado uma lente planex com as espeficicações de 38/44 11,4 de diâmetro e graduação de +0,75 D . A acuidade visual obtida foi de 100%.
CASO 4: paciente do sexo feminino que havia se submetido à cirurgia refrativa em ambos os olhos pela técnica de Lasik para correção de -2,75 dioptrias. A mesma apresentava acuidade no olho esquerdo de 100% sem correção óptica e olho direito com baixa acuidade visual apresentando refração de esférico de +4,00 dioptrias e acuidade visual de apenas 0,25. A ceratometria mostrava medidas de 35/35 dioptrias no olho direito(FOTO 5) e 40/40 dioptrias no olho esquerdo. Foi adaptado uma lente Planex de medidas 36/42, diâmetro de 11,4 mm e graduação de + 2,00 dioptrias esféricas, obtendo acuidade visual de 100%.
CASO 5: paciente sexo masculino que apresentava cirurgia refrativa pela técnica de PRK em ambos os olhos em 1994 e LASIK em 2003 por três vezes consecutivas na tentativa de melhorar a irregularidade corneana. No olho direito a acuidade visual era de 0,66 com refração de esférico + 2,50 dioptrias e cilindro de - 4,00 dioptrias com eixo a 90 graus. No olho esquerdo a acuidade visual era de 0,66 com refração de esférico + 2,50 dioptrias e cilindro de - 4,50 dioptrias com eixo a 70 graus. A ceratometria pode ser vista na fotos 6 E 7.
Foi adaptado uma lente planex com as espeficicações de 33/45 11,4 de diâmetro e graduação de +2,50 D, tanto no olho direito quanto no olho esquerdo e obtido acuidade visual de 100% bilateralmente.
DISCUSSÃO:
O astigmatismo irregular é uma causa de perda da visão. Sua correção com lentes de contato é o tratamento de eleição e a chave do êxito visual na maioria dos casos. O desafio é manter o paciente com uma boa tolerância ao uso de suas lentes de contato associado com boa agudeza visual. (9)
Alio e al., referem que as lentes de contato rígidas gás-permáveis são a melhor e algumas vezes a única opção para a correção de astigmatismos irregulares após cirurgia refrativa. Também refere que com lentes rígidas obtém-se melhor acuidade visual(8)
Nos pacientes que foram submetidos à cirurgia de miopia com a técnica de PRK, que acabaram tendo problemas como hipocorreção, haze, irregularidades corneanas, astimatismos assimétricos, glare, anisometropias e hipercorreções com aplanamentos corneanos exuberantes, necessitam de adaptações especiais de lentes de contato para poder obter uma boa acuidade visual. Não podemos esquecer que a maioria destes pacientes são jovens e estão no mercado de trabalho, necessitando de boa acuidade visual, coisa que nem sempre é possível com óculos.(5)
Nossos pacientes somente conseguiram obter boa acuidade visual com as lentes Planex. É uma lente rígida gás permeável que possui um aplanamento central e outra curva periférica, permitindo a formação de uma nova superfície ocular regular.(5)
Nenhum efeito adverso foi notado nos pacientes descritos. Dois deles optaram por cirurgia de lasik para hipermetropia devido à dificuldade em se adaptar com as lentes durante longos períodos de uso no dia, apesar de referirem boa acuidade visual com o uso das mesmas. Além disso, todos os pacientes ficaram psicologicamente tranqüilos, pois em 100% dos casos, a instabilidade emocional é evidente, pois eles não obtendo boa acuidade visual nos exames refracionais, acreditam que estão perdendo a visão, e obtendo boa acuidade visual com as lentes, sabem que existem alternativas para compensar as complicações que resultaram da cirurgia a que se submeteram. Temos que levar em conta que muitos pacientes podem ter profissões que impeçam o uso destas lentes o que permite o uso das mesmas apenas em situações especiais, como um paciente desta série que era mecânico de automóvel, permanecendo em ambiente de trabalho muito poluído com poeira e graxa. Outros autores também chamam a atenção para estas situações(5)
Martin e Rodriguez, com o uso de lentes de contato rígidas de geometria reversa, utilizadas em 9 olhos de pacientes que eram portadores de irregularidades corneanas pós cirurgia refrativa para miopia obtiveram bons resultados em todos os pacientes com boa tolerabilidade ao uso das mesmas.(4)
Em muitas situações, a daptação de lentes de contato pos PRK tem que ser vista diferente das adaptações pós RK(RADIAL KERATOTOMY), já que nessa última temos um aplanamento da área central levando ao "efeito joelho" na córnea.(foto 1) Além disso, como a profundidade, o comprimento e a posição destas incisões variam na RK, é esperado que astigmatismos irregulares e outras distorções da superfície corneana aconteçam levando a uma mutifocalidade. Não resta dúvida que a adaptação das lentes pos PRK é mais fácil que nos pacientes submetidos à RK, onde a superfície corneana está muito alterada, inclusive na periferia, fato não existente nos casos de PRK. (5)
A variabilidade na refração após RK é a maior limitação deste procedimento. No estudo PERK(prospective Evaluation of Radial Keratotomy), estudando 10 anos de seguimento pós cirúrgico foi a instabilidade do erro refrativo, com mais de 40% dos olhos demonstrando uma hipermetropia significativa. O grau de astigmatismo também pode aumentar devido às mudanças na topografia corneana. O mais importante é que este astigmatismo pode ser irregular principalmente se alguma das incisões invadirem o eixo visual ou mesmo estiverem muito próxima dele.(10)
O mesmo estudo revelou que 30% dos pacientes com RK necessitaram de óculos ou lentes de contato para corrigir sua visão de longe. As lentes de contato foram preferidas quando havia a existência de astigmatismo irregular e ou flutuações diurnas da visão.(10)
Lentes rígidas convencionais, as quais são desenhadas para a forma prolapsada da córnea, geralmente mostram pobre alinhamento nos olhos que foram submetidos à RK. A despeito dos formatos das lentes rígidas convencionais, as quais são baseadas na forma prolapsada típica da córnea, as lentes de geometria reversa têm uma ou mais curvas periféricas que são mais curvas que a zona óptica. (10) (foto 8)
Em outro trabalho onde foram analisados 53 pacientes, 19 pacientes foram submetidos a LASIK (Laser Assisted in Situ Keratomileusis), 29 pacientes foram submetidos à RK (ceratotomia radial), 4 pacientes foram submetidos a PRK (ceratectomia fotoablativa) e em um paciente não foi possível obter o tipo de cirurgia realizado. Em 61,29% dos pacientes, (57 olhos de um total de 93), foram adaptadas lentes de contato rígidas gás-permeáveis esféricas. Houve melhora da acuidade visual em 60,21% dos casos (AV>20/40), com poucas complicações. (2)
As lentes de geometria reversa foram introduzidas na prática em 1980. Elas também tem outras utilidades como seu uso em alguns casos de pós transplante de córnea e na ortoceratologia, onde, aliás, foi primeiramente desenvolvida com este propósito.(10)
Quando adaptamos lentes rígidas de curva reversa em um olho que foi submetido à RK,(foto 10) o objetivo é obter uma lente cujo design reduz significativamente o clearance corneano central e ainda propicia um alinhamento da media periferia e um clearence marginal apropiado, propiciando uma boa centralização, movimento e conforto.(10)
A adaptação de lentes de contato nestes pacientes necessitam de peculiaridades. a dioptria escolhida para a lente de teste deve ser 1,5 a 2 dioptrias maior que a lida na ceratometria central aplanada. Uma caixa de provas facilita a adaptação.(foto 9)
As lentes de contato Planex 100 foram desenvolvidas para corrigir ametropias em córneas alteradas com aplanamento central resultante de trauma, cirurgia refrativa ou transplante de córnea. No Brasil são produzidas pela empresa Optolentes, com material Boston XO de Dk 100(método ISO-Fatt), com curvas bases esféricas, sendo a central mais plana que a reversa, e o diâmetro total máximo de 12 mm, que pode ser reduzido até 10,4, de acordo com a necessidade de cada paciente. Com este desenho obtém-se o melhor alinhamento entre lente e córnea, diminuindo o poço central, com boa centralização, conforto e acuidade visual.
Lim et al. chegaram a conclusão que as lentes de contato de geometria reversa associadas aos matériais com Dk alto, facilitam a adaptação em pacientes que foram previamente submetidos a cirurgia de PK, RK ,PRK e ceratoplastia penetrante.(3)
Com relação aos parâmetros, a curva base central padrão varia de 34.00 D a 45.50D, a curva base reversa padrão varia de 41.00 D a 46.50 D (fotos 8 e 9). O diâmetro total padrão é de 11.4 mm, podendo variar como já referido acima. O diâmetro da curva base central padrão é de 7,4 mm e os graus podem variar de -10.00 a + 10.00.
Conclusão:
Concluímos que o uso de lentes de contato de geometria reversa é uma boa opção para pacientes que possuem irregularidades corneanas advindas de complicações da cirurgia de miopia onde não conseguimos obter boa acuidade visual utilizando a prescrição de óculos ou novos tratamentos cirúrgicos.
REFERÊNCIAS:
1. Yeung KK, Olson MD, Weissman BA. Complexity of contact lens fitting after refractive surgery. Am J Ophthalmol. 2002;133(5):607-12
2- Renesto Ada C, Lipener C: Contact lens fitting after refractive surgery. Arq Bras Oftalmol. 2005 Jan-Feb;68(1):93-7.
3- Lim L, Siow KL, Sakamoto R, Chong JS, Tan DT: Reverse geometry contact lens wear after photorefractive keratectomy, radial keratotomy, or penetrating keratoplasty.Cornea. 2000 May;19(3):320-4
4-Martin R, Rodriguez G: Reverse geometry contact lens fitting after corneal refractive surgery. J Refract Surg. 2005 Nov-Dec;21(6):753-6.
5. Astin CL, Gartry DS, McG Steele AD. Contact lens fitting after photorefractive keratectomy. Br J Ophthalmol. 1996;80(7):597-603.
6. Davis LJ. Rigid gas permeable extended wear (RGPEW) for the postoperative patient: a review and clinical observations. J Am Optom Assoc. 1994;65(3): 179-86.
7. Alio JL, Belda JI, Artola A, Garcia-Lledó M, Osman A. Contact lens fitting to correct irregular astigmatism after corneal refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2002;28(10):1750-7
8-Alió JL, Belda JI, Artola A, García-Lledó M, Osman A.: Contact lens fitting to correct irregular astigmatism after corneal refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2002 Oct;28(10):1717-18.
9- GALINDO-FERREIO A, GALINDO-ALONSO J, SÁNCHEZ-TOCINO H, PALENCIA-ERCILLA: Adaptación de lentes de contacto em 133 ojos com astigmatismo irregular. Arch soc esp oftalmol 2007;82: 747-752)
10- Lindsay R.: Contact lens fitting after radial keratotomy. Clin Exp Optom 2002: 85: 3: 198-202
